★この売却承諾書とご一緒に免許証のコピー（又は健康保健証など身分を証明出来る書類
　 のコピー）をご提出願います。

★連絡事項その他が有るお客様は下記にご記入願います。

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●　このフォームをプリントアウトして
　　 ご利用下さいませ

417-0071
静岡県富士市国久保1-4-35
　　 PC買取や　　吉田
　TEL　0120-855-591
　　　　FAX　0545-51-5498

売 　却　 承　 諾　 書

私は当方の商品を貴店に売却する事を承諾致しました

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　平成　　　年　　　月　　　日　　
　　　　　　　〒

お客様ご住所

お客様ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　　　 ふりがな

　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年齢　　　　　才　　　　　

★　未成年者の場合は、保護者様のサインをお願い致します

保護者ご氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印



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　口座名義人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 口座名義人